Pedra nos rins – Como resolver?
O termo técnico para a presença de
pedra nos rins é litíase urinária que vem do prefixo “lithos”, ou pedra em grego.
As vias urinárias são compostas pelos rins, ureteres, bexiga e uretra. Sua função é produzir e escoar a urina, que é o líquido proveniente do processo de filtração renal. Neste processo o corpo elimina diversas substâncias a fim de manter seu equilíbrio hidro-eletrolítico, fundamental para a atividade celular.
O desenvolvimento de cálculos ocorre através principalmente da elevação das concentrações de substâncias litogênicas na urina.
A formação de pedras no sistema urinário é conhecida há muito tempo. As primeiras referências escritas desta patologia datam de 3200 a 1200 AC, sendo uma das doenças mais antigas de que se tem notícia.
No Brasil a incidência estimada de litíase está entre 5 e 15% da população, dependendo do tipo de avaliação.
Como se formam as pedra nos rins ?
Existem vários tipos de pedras que podem aparecer nas vias urinárias. A grande maioria é formada nos rins como consequência de desequilíbrio entre a concentração de sais minerais e água.
Tipos de pedras nos rins
Não-infecciosas
O tipo mais comum de cálculo renal é composto por oxalato de cálcio. O rim elimina quantidades elevadas de oxalato que é um composto produzido em nosso corpo. Este composto se associa ao cálcio presente na urina e forma este cristal denominado oxalato de cálcio, que se deposita em regiões do sistema coletor renal e formam os cálculos.
De forma semelhante cálculos de acido úrico são decorrentes de eliminação elevada deste composto.
Na grande maioria dos casos estes distúrbios de concentração da urina estão associados a também a fatores ambientais, tais como alimentação, hidratação, atividade física e temperatura.
Genéticos
Em outras situações os distúrbios genético são capazes de formar cálculos de forma independente. A cistinúria e a xantinúria são exemplos em que a eliminação em excesso de uma aminoácidos (cistina ou xantina) predispõem a formação intensa de cálculos.
Infecciosos
Em outras situações os cálculos podem ser formados exclusivamente por fatores externos. Um exemplo é o dos cálculos de estruvita, que ocorrem de forma secundária a infecções por germes produtores de uma enzima denominada urease.
Cálculos de bexiga também costumam estar associadas a fatores externos, em especial a estase. Nestes casos a presença de próstata que obstrui o fluxo de saída da urina ou condições que afetem a contração da bexiga fazem com que a urina fique depositada por longos períodos e forme cálculos.
Fatores de risco para litíase urinária
História Familiar – paciente que apresenta história de parentes com episódios de litíase urinária apresentam risco 2 vezes maior de desenvolverem a doença.
Gênero Masculino – estatísticas apontam para uma frequência 1 a 3 vezes maior de episódios de calculo renal em homens. No entanto existe uma tendência de elevação na incidência de cálculos em mulheres nas últimas décadas.
Idade – mais comum entre 30 e 50 anos, com pico aos 45 anos.
Geografia – ocorre com maior frequência em localidades com clima quente e seco.
Ocupação – atividades onde há exposição a calor intenso, como trabalho em cozinha e caldeiras estão associados a maior risco.
Obesidade, diabetes tipo 2 e síndrome metabólica – elevam o risco de litíase urinária.
Água – a qualidade da água, bem como a quantidade de água ingeridas também interferem no risco de litíase.
Sintomas de pedra nos rins
Dor lombar
A chamadas cólica re
nal, ocorre de maneira aguda e com forte intensidade. Normalmente é unilateral, mas pode ocorrer dos dois lados. Normalmente ocorre uma hipersensibilidade local associada.
Este tipo de dor ocorre quando o cálculo se desloca para o canal chamado ureter e obstrui o fluxo de urina, que normalmente é continuo. Como forma de tentar desobstruir o sistema, este se dilata e contrai o que causa a dor típica descrita acima.
Outros tipos de dor também podem ocorrer, tais como dor na região abdominal, virilha e até perna. Isso se dá pelo padrão de distribuição dos nervos chamados esplâncnicos e diferentes posições onde o cálculo pode ficar impactado, que pode ser no rim, ureter alto, médio ou baixo.
Cálculos localizados na bexiga e uretra tendem a ocasionar dor em região supra-púbica e perineal (entre o anus e a bolso escrotal).
Febre
Febre baixa (temperatura axilar 37.8 a 39 graus) pode ocorrer em casos como infecções crônicas associadas a cálculos renais coraliformes conhecidas como pielonefrite crônica ou em casos de cálculos de bexiga.
Temperaturas elevadas (temperatura axilar > 39 graus) são associadas a quadros de pielonefrite aguda especialmente com obstrução dos ureteres. Nestes casos é fundamental procurar atendimento médico uma vez que existe necessidade de imediata de drenagem do sistema urinário.
Sangramento ou urina escura
A simples presença destes cálculos pode levar a sangramento, seja através de lesão direta ao revestimento do sistema urinário ou por fatores como infecção e inflamação.
Casos de hematúria (sangue na urina) macroscópica isolada não são comuns. O mais comum é que a hematuria seja microscópica (detectada em exames) ou associada a outros sintomas como dor ou febre.
Outros sintomas
Outros sintomas comuns associados a presença de pedra nos rins são
- Náuseas e vômitos
- Sudorese
- Dor ao urinar
- Emagrecimento
Como prevenir pedra nos rins?
Existem duas formas de se evitar cálculos renais. A primeira é destinada a pacientes com histórico familiar ou que desejem reduzir o risco de forma primária. Neste casos medidas gerais são suficientes:
Elevação da ingesta hídrica
Beber muita água é a melhor forma de se prevenir cálculos renais. Sabemos que assim como uma pitada de sal em copo de água, os sais minerais não se depositam ou cristalizam quando o volume de água é suficiente para “dissolve-los”. Estima-se que este risco seja bastante reduzido por volumes urinários superiores a 2 Litros.
Redução do consumo de sódio
Sabemos que o excesso de sódio na urina é trocado por cálcio no aparelho de filtração renal. Desta maneira, o consumo excessivo de sódio (sal de cozinha) provoca um excesso de eliminação de cálcio. Este cálcio em excesso se liga a substancias como oxalato e fosfato para formar pedras.
Outras recomendações
- Reduzir consumo de alimentos ricos em cafeina como café, refrigerantes, chocolate, etc
- Controlar consumo de proteína de origem animal.
- Evitar restrição de cálcio na dieta.
Pedra nos rins – como resolver?
Dividimos a abordagem de pedra nos rins baseados em sua posição e tamanho
Cálculos renais
Menores que 8 mm
A grande maioria dos cálculos renais é pequena e não necessita de qualquer tipo de intervenção médica. Cálculos inferiores a 8 mm no rim são normalmente diagnosticados incidentalmente e dificilmente levam a qualquer sintomatologia.
Caso se desprendam do rim e desçam pelo ureter, cálculos deste tamanha apresentam boa chance de serem eliminados espontaneamente.
Nestas situações está indicado apenas acompanhamento por imagem. Aconselhamento quanto a cuidados com dieta e conduta em caso de complicações também fazem parte da abordagem.
Entre 8 e 20 mm
Este tipo de cálculo apresenta uma maior propensão a complicações, como obstrução do sistema urinário, evolução para cálculos coraliforme, comprometimento da função da unidade renal e infecção. Desta forma, está indicado o tratamento.
Hoje existem duas formas de se tratar cálculos renais menores que 2 cm.
A via preferencial é a ureteroscopia flexível com litotripsia a laser. Neste método utilizamos um endoscópio flexível, semelhante ao usado para realização de endoscopias digestivas, para chegar ao cálculo. Uma vez identificada a pedra é destruída com Holmium laser.
Caso a pedra não seja pulverizada completamente, fragmentos são retirados utilizando uma pinça endoscópica denominada basket.
A alternativa a ureterscopia é a litotripsia extracorpórea por onda de choque, conhecida com LECO. Esta modalidade tem sido cada vez menos usada devido a taxas inferiores de resolutividade, no entanto pode constituir uma alternativa em pedras com densidade inferior a 1000 HU.
Maiores que 20 mm
Pedra nos rins com tamanho superior a 2 cms devem ser abordadas agressivamente. Na maioria das situações estes já constituem cálculo coraliformes, que moldam os cálices renais e prejudicam a função do rim.
Neste cenário podem ser utilizadas combinações de cirurgia percutânea, ureteroscopia flexível e LECO. É importante salientar que muitas vezes são necessários mais de um procedimentos para atingir a resolução completa dos cálculo.
Cálculos Ureterais
Cálculos ureterais associados a infecção, redução da função renal, bilaterais ou associados a dor refratária a medicações devem ser abordados cirurgicamente. Muitas vezes a drenagem com cateter duplo J é a melhor conduta.
Em casos não complicados procede-se a avaliação por tamanho:
Menores que 5 mm
Diferente dos cálculos renais não se deve observar cálculos ureterais, pois estes apresentam carácter obstrutivo prejudicando a função da unidade renal. No entanto, existem casos onde a eliminação espontânea é muito elevada. Nesta situações condutas não cirúrgicas podem ser adotadas.
Apesar de controversa, a utilização de alfa bloqueadores como a tansulosina, pode ser utilizada para ajudar na eliminação dos cálculos. Além disso é fundamental o controle da dor e de vômitos, e a monitorização de sinais de infecção.
Podemos observar um cálculo por até 4 semanas sem que haja prejuízo da função do rim. A partir deste período esta indicada a desobstrução endoscópica.
Entre 5 e 7 mm
Cálculos entre 5 e 7 mm apresentam uma probabilidade intermediária de eliminação espontânea. Nestes casos o tratamento deve ser individualizado.
Importante nos casos de acompanhamento é confirmar a eliminação do cálculo em 4 a 6 semanas para evitar manter a unidade renal obstruída por período prolongado.
Maiores que 7 mm
Pedras maior
es que 7 mm devem ser abordadas endoscopicamente.
A abordagem preferida hoje consiste em ureterolitotripsia. Utiliza-se um aparelho endoscópica semi-rigido para identificar e destruir o cálculo. Para isso pode-se usar Holmium laser ou litotridores mecânicos.
Este tipo de procedimento é seguro e apresenta pós-operatório bastante acelerado. Não há necessidade de corte uma vez que o aparelho é introduzido pela uretra. Na maioria dos casos alta hospitalar ocorre em 1 dia.
Algumas referências
http://uroweb.org/wp-content/uploads/22-Urolithiasis_LR_full.pdf
http://www.sbpcnet.org.br/livro/63ra/conpeex/pibic/trabalhos/FERNA000.PDF
http://www.bbg01.com/cdn/clientes/spnefro/pjnh/7/artigo_02.pdf
José Alexandre Pedrosa
Urologista - Instituto Nacional de Câncer - Brasil Comitê de Cirurgia Robótica - Instituto Nacional de Câncer - Brasil Fellow em urologia oncológica - Indiana University Membro Sociedade Brasileira de Urologia