Cirurgia de pedra nos rins
pedra nos rins
A presença de pedra nos rins é causada pela cristalização de eletrólitos contidos na urina. As principais causas estão relacionadas a ingesta hídrica e de sais minerais com o sódio (componente do sal de cozinha). Apesar disso existe um componente individual caracterizado por uma predisposição a formação de cálculos.
O tipo mais comum de cálculo é formado por um composto denominado oxalato de cálcio e está relacionado a um distúrbio chamado hipercalciúria. Além dos cálculos de oxalato de cálcio, muitos outros compostos e muitos outros distúrbios que podem contribuir para este tipo de patologia.
Alguns exemplos:
- Carbonato de cálcio
- Acido úrico
- Estruvita
Todo este mecanismo de formação de pedras nos rins é muito importante para que possamos entender e prevenir a formação dos cálculos. No entanto, uma vez formado o tratamento irá seguir uma padrão comum. Falaremos aqui sobre cirurgia de pedra nos rins, que aborda o tratamento de cálculos já formados.
Sintomas de pedra nos rins
Independente do tipo, a simples presença de cálculos no interior dos sistema urinário pode levar a sintomas e complicações. A presença de sangue na urina ou dor na região lombar são alguns dos sintomas mais comuns.
Outros sintomas podem estar associados a complicações. No caso de obstrução da drenagem de urina pode ocorrer dor de forte intensidade, ao que chamamos cólica nefrética. Em outras circunstâncias, a presença de bactérias nos cálculos pode levar a infecção urinária. Neste caso é comum a apresentação com febre e calafrios.
Veja aqui os sintomas de cálculos urinários mais comuns:
- dor (comum em região lombar e na virilha)
- sangue na urina
- febre
- calafrios
- alteração da coloração a urina
Quando operar cálculos renais?
A cirurgia de pedra nos rins está indicada apenas na presença de cálculos volumosos ou complicações. Sabemos que pedras pequenas (menores que 7 mm) e sem sintomas podem ser acompanhadas com exames de imagem sem a necessidade de intervenção. Nestas situações a simples presença de cálculos não causa qualquer problema ao funcionamento dos rins, e em caso de migração existe uma possibilidade de eliminação espontânea.
Quando o cálculo urinário é maior que 8 mm a chance de eliminação fica muito reduzida. Além disso, o crescimento do mesmo pode acarretar prejuizo da função renal e necessidade de múltiplos procedimentos invasivos para tratamento. Estes são os motivos pelos quais considera-se o tratamento para este tamanho de cálculo renal.
Em casos sintomáticos ou associados a complicações, o tratamento deve ser inicialmente orientado para a desobstrução do sistema urinário. Nestes casos a passagem de cateter duplo J ou drenagem externa estão indicados. Quando há infecção, antibióticos por via endovenosa devem ser iniciados o mais rapidamente possível. A cirurgia de pedra nos rins deve ser realizada após a resolução quadro, como forma de prevenir novas complicações.
– Cálculos coraliformes –
Cálculos coraliformes são cálculos volumosos maiores que 2 cm e que moldam a anatomia dos sistema coletor renal. Este tipo de cálculo tem uma grande associação com infecções graves. Além disso já foi demonstrado que em pacientes com cálculos coraliformes ocorre perda gradativa da função da unidade renal acometida.
Quais são os tipos cirurgia de pedra nos rins?
O tratamento do cálculo renal evoluiu muito nas últimas décadas graças a evolução tecnológica na área da endoscopia. Hoje em dia, o arsenal de instrumentos delicados utilizados na realização de procedimentos endo-urológicos é enorme. Isso permite a realização de cirurgias sem incisão ou com mínimos cortes, levando a recuperação acelerada.
Saiba sobre os diferentes tipos de cirurgia de pedra nos rins:
cirurgia endoscópica para cálculo renal
Apesar do nome complexo, a ureterorrenolitotripsia flexível consiste simplesmente de introduzir um endoscópio ultrafino através do ureter até o rim e destruir o cálculo usando laser. Este tipo de cirurgia revolucionou a abordagem das pedras nos rins pois possibilitou a fragmentação e retirada dos mesmo sem incisão, apenas através de orifícios naturais.
O procedimento normalmente é realizado através de anestesia geral ou sedação profunda. Inicialmente introduz-se um cistoscópio e insere-se um fio guia no orificio ureteral até o rim. Para isso é necessário o uso de raio-x afim de garantir o posicionamento do fio guia. Em seguida passamos uma bainha ureteral, que é um grande conduto que vai desde a entrada da uretra até o rim. O objetivo da bainha é proteger o ureter da manipulação e multiplas passagens do aparelho.
Após a passagem da bainha ureteral o ureterorrenoscópio flexível e introduzido até o rim. Este aparelho, apesar de se parecer com os demais endoscópios utilizados em outras áreas da medicina, é ultrafino e longo, fazendo com que a cirurgia se torne muito delicada. Uma vez no rim, a cirurgia para cálculo renal é realizada através da localização do mesmo e fragmentação. Para a fragmentação é necessária a utlização de fibras laser que são os únicos tipos de dispositivos capazes de destruir cálculos. Estes devem ser flexíveis e finos o suficiente para serem introduzidos no ureterorrenoscopio.
O tratamento dos cálculos é então realizado de duas formas. Em um cenário ideal o cálculo pode ser fragmentado parcialmente e retirado com pinça Basket. Neste tipo de cirurgia de pedra nos rins o sistema urinária fica livre de cálculos. No entanto, em situações onde as pedras são muito volumosas ou a fragementação é muito eficaz, pode-se realizar a pulverização dos cálculos com posterior escoamento pelo ureter.
De maneira geral após o termino do procedimento um cateter duplo J é implantado para prevenir obstruções por edema ou fragmentos durante a recuperação pós-operatória.
Risco
- infecção urinária
- sangramento urinário
- cálculos residuais
- conversão para cirurgia aberta
para o paciente
- Preparo pré-operatório consiste de avaliação de risco cirúrgico e urinocultura
- Jejum deve ser de no mínimo 8h (incluindo água)
- Anestesia geral é necessária para controle da respiração
- Cirurgia pode durar entre 45 e 1:30 minutos ( ideal é não ultrapassar muito este limite devido a risco de complicação)
- Internação normalmente dura 24h para monitorização pós-operatória
- Cateter duplo J pode ser retirado após 2/4 semanas
Litotripsia extracorpórea por ondas de choque
A litotripsia extracorpórea mais conhecida como LECO é uma modalidade não invasiva, apesar disso podemos considerar uma modalidade de cirurgia de pedra nos rins. Este tipo de tratamento se baseia na utilização de ondas de choque para fragmentar o cálculo sem a necessidade de instrumentação.
Desenvolvido na década de 80, a LECO revolucionou o tratamento do cálculo renal. À época todos os cálculos tinham que ser tratados por cirurgias aberta.
Para melhores resultados o procedimento deve ser realizado com sedação/anestesia. O objetivo, além de limitar a dor, é manter o paciente imóvel para que o cálculo seja atingido com precisão pelas ondas de choque.
Outra questão importante está relacionada a necessidade de método de imagem para localizar o cálculo. Os mais utilizados são radioscopia e ultrassonografia.
Desvantagens desta técnica estão associadas a baixo rendimento em cálculos muito densos e localizados em cálices inferiores.
Risco
- sangramento
- hematoma peri-renal
- migração de fragmento para ureter
- cálculos residuais
- associação com diabetes e hipertensão no longo prazo
para o paciente
- Preparo pré-operatório consiste de avaliação clínica e urinocultura
- Jejum deve ser de no mínimo 8h (incluindo água)
- Apesar de não ser obrigatória a anestesia com sedação melhora os resultados do procedimento
- Procedimento dura aproximadamente 60 minutos
- Não há necessidade de internação hospitalar
- Repouso entre 3 e 7 dias é recomendado
cirurgia percutânea para cálculos renais
A cirurgia percutânea para cálculos renais é também chamada de nefrolitotripsia percutânea. É um procedimento minimamente invasivo realizado através de pequeno corte na região lombar. Sua indicação está em pedras maiores que 1.5 a 2.0 cm, quando o tratamento endoscópico pode necessitar de múltiplas intervenções.
Resumidamente, a nefrolitotripsia percutânea é um tipo de cirurgia de pedra nos rins realizada através de punção renal, dilatação do trajeto e introdução de bainha. A punção pode ser guiada por exames contrastados e raio-x, por ureterolitotripsia ou ultrassonografia. Após acessado o sistema coletor é explorado com aparelho chamado nefroscópio.
A grande vantagem da cirurgia percutânea para cálculos renais está na possibilidade de utilização do litotridor ultra-sônico. Altamente eficiente este tipo de aparelho quebra e aspira os cálculos com muita velocidade, permitindo a abordagem de cálculos grandes.
Risco
- infecção urinária
- fístula urinária
- perfuração intestinal
- pneumotórax (em punções de cálices superiores)
- sangramento urinário
- cálculos residuais
- conversão para cirurgia aberta
para o paciente
- Preparo pré-operatório consiste de avaliação de risco cirúrgico e urinocultura
- Jejum deve ser de no mínimo 8h (incluindo água)
- Anestesia geral está indicada
- Cirurgia pode durar entre 1:30 e 2:30 minutos dependendo da dificuldade do caso
- Internação normalmente dura de 2 a 3 dias
- Cateter duplo J pode ser retirado após 2/4 semanas
cirurgia aberta para cálculo renal
Atualmente papel da cirurgia aberta no tratamento de cálculos é bastante restrito. Com a evolução das modalidades de cirurgias endoscópicas para pedras nos rins a necessidade de cortes para acessar o sistema coletor renal se tornou excessão.
Hoje em dia, este tipo de cirurgia é indicado em casos onde a existe indicação para cirurgia aberta por outros motivos ou pela ausência de instrumental endoscópico adequado.
Um exemplo comum é presença de cálculos associados a estenose de junção uretero-pélvica. Esta é um patologia comum e necessita de abordagem cirurgica denominada pieloplastia. Nestes casos, a presença de pedras nos rins pode ser abordada durante a cirurgia corretiva.
cirurgia laparoscópica e robótica para cálculo renal
Assim como a cirurgia aberta as modalidades de cirurgia laparoscópica e robótica são utilizadas apenas quando as alternativas endoscopicas não foram capazes de remover os cálculos. Nestes casos, quando disponível, a cirurgia robótica é capaz de substituir técnicas abertas (com cortes grandes) com melhores resultados em aspectos como perda sangüínea, dor e tempo de recuperação pós-operatório.
Saiba mais no site:http://uroweb.org/guideline/urolithiasis/
José Alexandre Pedrosa
Urologista - Instituto Nacional de Câncer - Brasil Comitê de Cirurgia Robótica - Instituto Nacional de Câncer - Brasil Fellow em urologia oncológica - Indiana University Membro Sociedade Brasileira de Urologia
Tenho um Rin único e nesse Rin tenho uma pedra de 6 mm gostaria de saber qual o melhor procedimento para fazer e tirar essa pedra pois o médico não aconselho tirar com o procedimento de choque
Existem diversas opções para o seu caso. No seu caso a observação seria minha primeira opção. Em caso de intervenção tanto a litotripsia por ondas de choque ou ureterolitotripsia flexível seriam adequadas.